الجدل حول ABA — ما يقوله البالغون التوحديون، وما تظهره الأبحاث

Applied Behaviour Analysis هي المقاربة الأكثر إثارة للجدل في دعم التوحد، والجدل حقيقي — ليس خلافًا تسويقيًا، ولا قضية هامشية. يصف بعض البالغين التوحديين ABA بأنها أكثر شيء مؤذٍ حدث لهم في الطفولة. ويشير بعض الأطباء إلى دراسات النتائج كدليل على مكاسب ذات معنى. غالبًا ما تتجادل المجموعتان حول نسختين مختلفتين من "ABA" دون أن تدركا ذلك. تحاول هذه المقالة تتبّع التاريخ، وعرض النقد، وتلخيص ما تظهره الأبحاث فعلًا.

هذا من المواضيع التي تتعمّد فيها Soira ألا تتخذ موقفًا سريريًا. لكنا نتخذ موقفًا تحريريًا بأن منظور البالغين التوحديين يستحق وزنًا جديًا في أي قرار تتخذه عائلة.

لوفاس والأصول تعود ABA الحديثة إلى إيفار لوفاس في UCLA في ستينيات وسبعينيات القرن الماضي. استخدم عمل لوفاس على التوحد التشريط السلوكي لتشكيل سلوك الأطفال نحو ما كان يُعتبر آنذاك "طبيعيًا". كان هدف برنامج UCLA المبكر معلَنًا صراحةً: جعل الأطفال التوحديين "غير قابلين للتمييز عن أقرانهم".

أمران بشأن عمل لوفاس الأصلي مهمان معرفتهما:

استخدم العقوبات. استخدمت ABA على بروتوكول لوفاس المبكر صفعات وصدمات كهربائية وعقوبات جسدية أخرى للاستجابات "الخاطئة". هذا ليس تشويهًا؛ هو موثّق في أعمال لوفاس المنشورة وفي مقابلات. كانت العقوبات ممارسة معتادة في ABA المبكر حتى الثمانينيات.

أجرى لوفاس أيضًا أبحاث تحويل المثليين. باستخدام تقنيات التشريط السلوكي ذاتها، أدارت مجموعة UCLA برامج هدفها جعل "الفتيان الأنوثيين" أكثر ذكورية. المؤلف الرئيس ذاته، المختبر ذاته، الحقبة ذاتها، الإطار النظري ذاته. هذا الرابط التاريخي يهم مجتمع البالغين التوحديين لأنه يؤكد أن الهدف الأصلي كان الانسجام لا الازدهار.

ادّعت ورقة لوفاس 1987 نتائج قوية من ABA مكثف مبكر (40 ساعة أسبوعيًا). تعرّضت المنهجية لانتقاد شديد منذ ذلك الحين — انحياز اختيار، إشكاليات مجموعة ضبط، مقاييس نتائج ركّزت على الظهور النمطي لا الازدهار — لكن الورقة تبقى وثيقة التأسيس للادعاءات السريرية لـABA الحديثة.

كيف تبدو ABA الحديثة العقوبات لم تعد سائدة في ممارسة ABA المرخّصة. تستخدم معظم ABA المعاصرة تعزيزًا إيجابيًا، غالبًا في إعدادات طبيعية، ويصف كثير من المقدّمين أنفسهم بأنهم "مُقرّون بالتنوع العصبي". بعضهم كذلك فعلًا؛ وبعضهم يستخدم التسمية دون الجوهر.

ABA الحديثة شديدة التفاوت. الشهادة ذاتها — BCBA (Board Certified Behaviour Analyst) — تشمل ممارسين يديرون برامج 40 ساعة أسبوعيًا على الطاولة تستهدف الامتثال، وممارسين يديرون نماذج تدريب أهل لطيفة يقودها الطفل أقرب إلى مقاربة تطورية من ABA الكلاسيكية. التفاوت بين المقدّمين تحت الاسم نفسه ضخم.

سمات مشتركة في ABA المعاصرة:

• أهداف سلوكية — سلوكيات هدف معرَّفة لزيادتها أو تقليلها، تُقاس منهجيًا.
• التعزيز — إيجابي عادةً، أحيانًا تجاهل ("تجاهل مخطَّط") بدل العقوبة.
• جمع بيانات — تُسجَّل الجلسات، تُتتبَّع النتائج، يُراجَع التقدم بانتظام.
• مناهج موحّدة — بعض البرامج (بروتوكول لوفاس، DTT السكنرية) تستخدم تمارين منظمة؛ وأخرى (PRT، ABA المشتقة من ESDM) تمزج بين أساليب تطورية وسلوكية.

نقد البالغين التوحديين أكثر النقد تأثيرًا جاء من بالغين توحديين سُجّلوا أنفسهم في ABA كأطفال. المخاوف الجوهرية:

الامتثال كهدف. كان مقياس نجاح ABA القديمة هو طفل توحدي يتصرف أقرب إلى غير التوحدي. يجادل النقاد بأن ABA الحديثة كثيرًا ما تحتفظ بهذا التوجه — هدفها أن يندمج الطفل بدل أن يزدهر كما هو. السلوكيات التحفيزية تُستهدَف عادةً للتقليل؛ والتواصل البصري "المناسب" هدف شائع؛ وعبارة "غير قابل للتمييز عن الأقران" لا تزال أحيانًا في البروتوكولات.

كبت التواصل التوحدي. يصف كثير من البالغين التوحديين أنهم دُرّبوا على كبت سلوكيات تواصلية — نصوص متكررة، مصاداة، رفرفة يدين — أدركوا لاحقًا أنها كيف كانوا يتواصلون. حين دُرّبوا على ترك التواصل الطبيعي، انتهوا غالبًا إلى تواصل أقل لا أكثر.

دراسة كوبفرشتاين. دراسة 2018 لهيني كوبفرشتاين في *Advances in Autism* استطلعت بالغين تعرّضوا لـABA في الطفولة، وذكرت ارتفاع أعراض PTSD مقارنة بضوابط توحدية غير معرّضة. للدراسة قيود منهجية (عينة تختار نفسها، استرجاع رجعي) لكنها بلورت مخاوف كانت تدور في مجتمع البالغين التوحديين منذ سنوات.

عدم تكافؤ السلطة. الطفل الصغير لا يستطيع الموافقة بشكل ذي معنى على تدخل بمقدار 40 ساعة أسبوعيًا. كثافة ABA التقليدية تعني مستوى من تحكم الكبار في حياة الطفل يرى النقاد أنه يتعارض مع استقلاله النامي.

موقف المنظمات التي يقودها التوحديون. Autistic Self Advocacy Network ومعظم المنظمات التي يقودها التوحديون معارضة لـABA في أشكالها السائدة الحالية. هذا ليس موقفًا هامشيًا في المجتمع التوحدي — هو الرأي السائد.

القاعدة البحثية دراسات نتائج ABA متباينة ومتنازَع عليها منهجيًا. ملخص قصير:

ادعاءات لوفاس بمعدلات شفاء شبه كاملة لم تتكرر في دراسات مستقلة بحجم الأثر ذاته.

التدخلات السلوكية المكثفة الحديثة (EIBI) تُظهر مكاسب ذات معنى في درجات IQ والسلوك التكيفي واللغة المبكرة في بعض الدراسات — وإن كانت المكاسب كثيرًا ما تُرجع إلى الاستقرار، والنتائج المقيسة نادرًا ما تشمل جودة حياة الطفل أو تقييم الشخص التوحدي البالغ لتجربته.

مراجعة كوكرين 2020 لـEIBI للتوحد خلصت إلى أن جودة الأدلة تبقى منخفضة إلى متوسطة، مع خطر انحياز كبير في معظم الدراسات. كوكرين هو المعيار الذهبي لتجميع الأدلة السريرية؛ و"جودة أدلة منخفضة إلى متوسطة" ليست مرادفًا لـ"قائم على الأدلة" بالمعنى التسويقي.

الدراسات بعيدة المدى التي تقيس جودة الحياة نادرة وغالبًا غير مديح. تبدأ بعض الأعمال الحديثة بقياس هذه النقاط النهائية؛ والنتائج حتى الآن تشير إلى أن ABA الكثيف المبكر لا يرتبط باستمرار بجودة حياة بالغين أفضل أو استقلالية أو رفاهية.

ورقة ساندوفال-نورتون 2019 في *Cogent Psychology* جادلت بأن ABA يمكن اعتبارها إساءة وفق التعريفات النفسية القياسية. الورقة مثيرة للجدل في الميدان؛ وتُستشهد بها كثيرًا من البالغين التوحديين بوصفها تصوّر شيئًا شعروا به دون أن يصوغوه.

إن كنت تفكر في ABA بعض العائلات تختار ABA، غالبًا لأنها ما يموّله التأمين، أو ما توصي به المدرسة، أو ما هو متاح محليًا. إن كنت تفكر فيها، الأسئلة الأهم:

• ما الهدف الصريح للبرنامج؟ إن كان الهدف "غير قابل للتمييز عن الأقران" أو "تقليل السلوكيات التحفيزية"، فتلك علامة تحذير.
• كيف يستجيب الممارس حين يقاوم الطفل أو يُغلق أو يبكي؟ الإجابة الجيدة تتضمن التوقف وتقليل المطلب. الإجابة السيئة تتضمن "الدفع خلاله".
• هل السلوكيات التحفيزية مستهدَفة للتقليل أم مقبولة؟ الموقف التحريري لـSoira: تُقبَل.
• هل للطفل خيار وصوت حقيقيان في الجلسات؟ حتى الأطفال الصغار يستطيعون التعبير عن تفضيل. البرنامج الذي يعتبر تفضيلاتهم ذات صلة يختلف عن الذي لا يعتبر.
• هل البالغون التوحديون جزء من تدريب المقدّم أو بنية تغذيته الراجعة؟ يتزايد المقدّمون الذين يستشيرون البالغين التوحديين؛ ومن لا يفعل لا ينخرط مع النقد الأهم.
• ما البديل إن لم يبدُ أن طفلي يتحمّلها؟ المقدّم المرن يختلف عمّن ليس كذلك.

بدائل للعائلات غير المرتاحة لـABA، توجد بدائل — كثير منها بدعم بحثي خاص:

• NDBIs (تدخلات تطورية-سلوكية طبيعية) — ESDM، JASPER، PRT. تمزج مبادئ تطورية وسلوكية في إطار قائم على اللعب يقوده الطفل. تتجه نحو أن تكون المعيار في أبحاث التدخل المبكر.
• DIR/Floortime — قائم على العلاقة، يتبع قيادة الطفل، بلا منهج بأهداف سلوكية. قاعدة أدلة أصغر لكنها تنمو.
• علاج النطق واللغة يركّز على التواصل بشمولية (يشمل AAC، المعالجة الكلية، افتراض الكفاءة) بدل التركيز على إنتاج الكلام.
• العلاج الوظيفي بنهج تكامل حسي مُقرّ بالتنوع العصبي.
• تدريب الأهل بدل التدخل المباشر على الطفل. يمكّن الأهل كمنظِّمين ثابتين في حياة الطفل.

لا يوجد منها ما يصلح للجميع. وملاءمة المقدّم للطفل تهم بقدر ما تهم العلامة على نوع المقاربة.

موقف Soira لا نتبنى موقفًا مؤيدًا أو رافضًا لـABA. نعتقد أن منظور البالغ التوحدي يستحق مقعدًا على الطاولة عند تفكير عائلة. ونرى أن جودة المقدّم تهم أكثر من العلامة على الباب. ونرى أن أي نهج هدفه الأول "جعل الطفل يبدو أقل توحدًا" يبدأ من مكان خاطئ.